Evangelisches Krankenhaus Dinslaken
Evangelisches Krankenhaus Duisburg-Nord

Chirurgische Erkrankungen

Hier erfahren Sie mehr über allgemein-, viszeral-, gefäßchirurgische Erkrankungen:

Erkrankungen der Speiseröhre

Zenker-Divertikel
Beim sog. Zenker-Divertikel kommt es im oberen Drittel der Speiseröhre zu einer Ausstülpung der Speiseröhrenwand, wobei die betroffenen Patienten über Hochwürgen unverdauter Nahrungsreste (Regurgitation) oder Schluckstörungen (Dysphagie) klagen können. Als mögliche Therapieverfahren steht sowohl ein endoskopisches als auch chirurgisches Verfahren zur Verfügung, das bei jedem Patienten individuell ausgewählt werden sollte.
Refluxerkrankung
Bei der Refluxerkrankung kommt es aufgrund einer Störung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre zu einem Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre. Hierbei kommt es zum typischen Sodbrennen. In enger Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik unseres Hauses werden von uns individuell abgestimmte Untersuchungen durchgeführt, damit die Gründe der Refluxerkrankung festegestellt und eine angepasste Therapie begonnen werden kann. Dabei kann eine medikamentöse Therapie ausreichend sein. Manchmal ist jedoch ein chirurgischer eingriff notwendig, wobei wir seit dem letzten Jahr hierbei auch die Implantation eines Magnetbands (Linx-System) anbieten können.

Achalasie

Durch die Zerstörung von Nervenzellen in der Muskelschicht der Speiseröhre, kann der untere Schließmuskel nicht richtig erschlaffen, sodass die Speise nur erschwert in den Magen transportiert werden kann. Diese Erkrankung nennt sich Achalasie. wobei Patienten vor allem über Schluckstörungen klagen. Als mögliche Therapieverfahren kommen konservative Ansätze (z.B. medikamentös, endoskopisch) oder chirurgische Therapiemöglichkeiten (die Spaltung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre) in Frage.

Speiseröhrenkrebs

Der Speiseröhrenkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Schleimhaut der Speiseröhre. Betroffene Patienten klagen vermehrt über Schluckstörungen, die häufig jedoch erst im späteren Verlauf der Erkrankung auftreten kann. Neben einer Gewebeprobe des Tumors selbst, sind zusätzliche Untersuchungen notwendig, um das Ausmaß der Tumorerkrankung zu beschreiben. Im so genannten Tumobaord (eine Teamsitzung zwischen Gastroenterologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und Chirurgen) wird dann ein individuelles Therapievorgehen für jeden einzelnen Patienten festgelegt. Therapeutisch können unterschiedliche Verfahren zur Anwendung kommen. Handelt es sich z.B. um eine ganz frühe Form des Speiseröhrenkrebses, der nur die oberflächlichen Schleimhautanteile betrifft, ist die lokale Abtragung des Tumors mit einem endoskopischen Verfahren möglich. Wird eher ein fortgeschritteneres Tumorstadium entdeckt, kann vor einer notwendigen Operation eine Bestrahlung bzw. Chemotherapie sinnvoll sein.

Erkrankungen des Magens

Gutartige Magentumoren
Gutartige Magentumore (z.B. Leiomyome) sind seltene Veränderungen des Magens und stellen häufig Zufallsbefunde dar. Aufgrund des Blutungsrisikos sowie zum sicheren Ausschluss einer bösartigen Erkrankung, sollte eine chirurgische Resektion erwogen werden. Dies kann in der Regel mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie erfolgen, wo der betroffene Anteil des Magens entfernt wird.

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) des Magens
Die häufigsten Weichgewebstumoren des Verdauungstrakts sind gastrointestinale Stromatumoren (GIST), die vor allem im Magen auftreten können. Dabei sind diese Arten von Tumoren sehr heterogen, sodass bösartige von „weniger bösartigen“ GIST unterschieden werden können. Falls ein GIST auf den Magen lokalisiert ist, sollte eine chirurgische Resektion erfolgen sollte, wobei je nach Tumorgröße magenerhaltend mittels der sogenannten Schlüssellochchirurgie operiert werden kann oder eine komplette Entfernung des Magens erforderlich ist.

Magenkrebs
Der Magenkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Schleimhaut des Magens. Neben einer Gewebeprobe des Tumors selbst, sind zusätzliche Untersuchungen notwendig, um das Ausmaß der Tumorerkrankung zu beschreiben. Im so genannten Tumobaord (eine Teamsitzung zwischen Gastroenterologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und Chirurgen) wird dann ein individuelles Therapievorgehen für jeden einzelnen Patienten festgelegt. Therapeutisch können unterschiedliche Verfahren zur Anwendung kommen. Handelt es sich z.B. um eine ganz frühe Form des Magenkrebses, der nur die oberflächlichen Schleimhautanteile betrifft, ist die lokale Abtragung des Tumors mit einem endoskopischen Verfahren möglich. Wird eher ein fortgeschritteneres Tumorstadium entdeckt, kann vor einer notwendigen Operation eine Chemotherapie sinnvoll sein.

Erkrankungen des Darms

Wie Sie jetzt wissen, entstehen die Darmkrebserkrankungen sehr langsam durch die Umwandlung eines Darmpolypen in Darmkrebs. Diese Entstehung macht die Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen so effektiv. Wenn man Darmpolypen rechtzeitig erkennt und entfernt, kann das Risiko an Darmkrebs zu erkranken um 70% – 90% vermindert werden.

Prinzipiell stehen dem Arzt drei Möglichkeiten zur Verfügung, um einen Darmkrebs zu erkennen:

1. Die Tastuntersuchung. Hierbei fühlt der Arzt vorsichtig nach nahe am After liegenden Enddarmveränderungen. Diese lassen sich zum Teil frühzeitig durch eine Tastuntersuchung erkennen.
2. Der Okkultbluttest. Im Anschluss an die Tastuntersuchung wird Ihnen der Arzt einen „Okkulttest“, das heißt einen Test auf verstecktes, nicht sichtbares Blut im Stuhl, mit nach Hause geben. Mit einem Spatel muss dann an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils eine Stuhlprobe auf einen der Teststreifen aufgetragen werden. Die verschlossenen Teststreifen werden dann zur Auswertung an den Arzt zurückgeschickt.
Ein negativer Test bedeutet, dass kein Blut im Stuhl vorhanden war. Die Untersuchung ist somit abgeschlossen. Ein negativer Test macht das Vorliegen eines Darmtumors zwar unwahrscheinlich, schließt ihn jedoch nicht vollständig aus, da nicht jeder Tumor oder jede Tumorvorstufe Blut in den Darm absondert.
3. Koloskopie.(Dickdarmspiegelung) Bei einem positiven Befund des Okkultbluttestes wird eine vollständige endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes empfohlen, um abzuklären, woher das Blut im Stuhl kommt. Während der Koloskopie kann der Arzt eventuell vorhandene Darmpolypen entfernen. Die entfernten Polypen können anschließend im Labor untersucht werden, um bereits bösartige Polypen zu identifizieren und so herauszufinden, ob eventuell weitere Maßnahmen eingeleitet werden müssen.

Ab einem Alter von 55 Jahren haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf eine kostenlose Vorsorgekoloskopie, die nach 10 Jahren wiederholt werden sollte. Wir raten dringend dazu, diese Vorsorgeuntersuchungen machen zu lassen, da die Koloskopie nicht nur der Früherkennung des Darmkrebses dient, sondern durch die Abtragung der Darmpolypen bereits die Entstehung von Darmkrebs eingedämmt werden kann.

Sollten Sie Fragen haben, nehmen Sie bitte mit unserem Zentrum Kontakt auf:

– per Telefon: 0203/508-1141; 02064/42-2301
– per Internet: www.klinikum.niederrhein.de
– per Email: ulrike.baumeister@evkln.de; irina.schmidt@evkln.de

Therapie von Darmkrebs
Wenn wir einen Patienten mit der Diagnose „Darmkrebs“ bei uns stationär aufnehmen, entscheiden wir in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz, welche Therapie die am besten geeignete für den Patienten ist.
Da sich die Therapie des Rektumkarzinoms (Mastdarmkrebs) grundsätzlich von der Therapie des Kolonkarzinoms (Dickdarmkrebs) unterscheidet, sollten beide Tumorarten getrennt voneinander betrachtet werden. Wir haben in unserem Darmzentrum aus diesem Grund für beide Erkrankungen Behandlungspfade aufgestellt, die sich an den Leitlinien zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms orientieren und die wir bei der Therapieentscheidung nutzen.

Therapie des Kolonkarzinoms
Das wichtigste Verfahren zur Behandlung von Darmkrebserkrankungen ist die Operation. Ziel ist hierbei die vollständige Entfernung des Tumors und der entsprechenden Lymphknoten. Nach der Operation werden der entnommene Darmabschnitt und die Lymphknoten vom Pathologen untersucht. Das weitere Vorgehen hängt dann im Wesentlichen davon ab, um welchen Tumortyp es sich handelt und in welchem Stadium sich der Tumor befindet. Die Stadieneinteilung erfolgt durch den Pathologen nach der internationalen TNM-Klassifikation.

TNM ist eine Abkürzung für
• T = Tumor, Beschreibung von Ausdehnung und Verhalten des Tumors
• N = Nodes = Lymphknoten, Fehlen bzw. Vorhandensein von Lymphknoten mit Krebsbefall
• M = Metastasen, Fehlen bzw. Vorhandensein von Tochtergeschwülsten

Aus diesen Angaben kann eine Stadieneinteilung vorgenommen werden. Diese wurde von der „Union internationale contre le cancer“ (UICC) eingeführt und basiert auf statistischen Untersuchungen, die nachweisen, dass sich ab einer bestimmten Größe eines Tumors die Prognose der Erkrankung verschlechtern kann. Die Einstufung einer Tumorerkrankung erlaubt daher prognostische Aussagen und bestimmt häufig auch die weitere Therapie.
UICC-Klassifikation
Stadium Ia Beschränkung der Tumorinfiltration auf die Mukosa und Tela submucosa
Stadium Ib Beschränkung der Tumorinfiltration bis in die Tunica muscularis propria
Stadium II T3 oder T4 ohne Lymphknotenmetastasierung
Stadium III Lymphknotenmetastasierung
Stadium IV Fernmetastase

Stadium I -Tumoren können in den meisten Fällen durch eine Operation geheilt werden. Bei Tumoren in diesem Stadium hat der Krebs die Darmwand nicht durchbrochen, es sind keine Lymphknoten befallen und es wurden keine Metastasen gefunden. In der Regel sind weder eine Chemo- noch eine Strahlentherapie notwendig. Die Durchführung der Nachsorge-Untersuchungen sind erforderlich, um einem möglichen Rückfall rechtzeitig begegnen zu können.

Bei Tumoren im Stadium II wurde die Darmwand vom Tumorgewebe durchbrochen und umliegendes Gewebe kann betroffen sein. In den entnommenen Lymphknoten ließen sich jedoch keine Tumorzellen nachweisen. Bei Tumoren in diesem Stadium entscheiden wir einzelfallabhängig, ob der Patient im Anschluss an die Operation eine Chemotherapie erhalten sollte oder direkt in unser Nachsorgeprogramm aufgenommen wird.

Bei Tumoren im Stadium III wurden in den lokale Lymphknoten um den Tumor herum Krebszellen nachgewiesen. In diesem Fall wird nach der Entfernung des Tumors obligatorisch eine Chemotherapie empfohlen.

Bei Tumoren im Stadium IV liegen Fernmetastasen vor. Dies bedeutet, dass der Krebs sich bereits über die Lymphbahnen in andere Organe ausgebreitet hat. Die primäre Operation dient in erster Linie dazu, einen Darmverschluss zu verhindern und die Funktionsfähigkeit des Darms sicherzustellen. Abhängig von Anzahl und Lage der Metastasen kann es möglich sein, dass auch die Metastasen operativ entfernt werden können. Häufig wird jedoch zuerst eine Chemotherapie durchgeführt, die sich gegen die Metastasen richtet. Sie dient der Verbesserung der Lebensqualität und verlängert die Überlebenszeiten. Bei einigen Patienten wird durch die Chemotherapie ein Schrumpfen der Metastasen erreicht, so dass eine Operation doch noch möglich wird.
Therapie des Rektumkarzinoms (Mastdarmkrebs)

Auch beim Rektumkarzinom stellt die Operation die Therapie der Wahl dar. Je nach Lokalisation (der Mastdarm reicht vom Schließmuskel bis ca. 15 cm weit in das Becken) kann bei sehr frühen Tumorstadien auch eine Operation vom After aus durchgeführt werden (Vollwandoperation / TEM).
Standard bei Mastdarmkrebs stellt die Operation vom Bauchraum aus als sogenannte „tiefe Resektion“ in der Technik der TME (totale mesorectale Resektion) dar. Hierbei wird der Mastdarm mit den anhängenden Lymphdrüsen entfernt, ohne dass der Schließmuskel mit entfernt werden muss.
Bei sehr tief zum Schließmuskel wachsenden Tumoren kann es zur Erzielung einer Heilung notwendig sein, den Schließmuskel mit zu entfernen (Rektumamputation). Dann muss ein endgültiger Seitenausgang angelegt werden. Diese Situation kommt selten vor.

Die Diagnostik bei Verdacht auf einen Mastdarmkrebs umfasst folgende Verfahren:
• Untersuchung einschließlich der Tastuntersuchung des Enddarms
• Rektoskopie (Spiegelung des Mastdarms mit starrem Endoskop) evtl. mit Probeentnahme
• Endosonographie (Ultraschalluntersuchung im Enddarm)
• Ultraschall des Bauchraums
• Computertomografie oder MRT
• Röntgen der Lunge
• Blutuntersuchung

Durch die Ergebnisse dieser Untersuchungen kann bereits ein Tumorstadium festgelegt werden, das der tatsächlichen Ausbreitung des Tumors sehr nahe kommt. Zeigt sich der Tumor bereits lokal ausgebreitet, wird dem Patienten eine Vorbehandlung vor der eigentlichen Operation empfohlen.
Vorbehandlung
Bei einem ausgedehntem Tumor und/oder verdächtigen Lymphknoten wird dem Patienten empfohlen, sich einer Vorbehandlung mit Strahlen- und Chemotherapie zu unterziehen (erfolgt in unserem Darmzentrum).
Die Operation folgt dann nach Abschluss dieser Maßnahmen und erneuter Diagnostik (nach ca. 6 Monaten).
Operation
In der Regel muss der Mastdarm bei einem Rektumkarzinom entfernt werden. In den meisten Fällen kann der Schließmuskel erhalten bleiben, wenn der Tumor einen genügend großen Abstand hat. Der Dickdarm wird wieder an das Mastdarmende angeschlossen.
Nachbehandlung
Wenn eine Vorbehandlung mit Bestrahlung und Chemotherapie erforderlich war, muss in der Regel nach der Operation eine weitere Chemotherapie zum Abschluss der Behandlung erfolgen. Dadurch werden die Chancen auf eine dauerhafte Heilung des Mastdarmkrebses wesentlich verbessert.

Erkrankungen der Galleblase/Gallenwege

Gallenblasentzündung/Gallenblasensteinleiden

Eine Gallenblasenentzündung wird zumeist durch Gallenblasensteine verursacht, die häufig einen rechtsseitigen Oberbauch-Schmerz verursacht. Kommt es darüber hinaus zu einer Steinwanderung in das Gallengangssystem so klagen Patienten über kolikartige Schmerzen.
In der Regel sollte bei symptomatischen Patienten die Entfernung der Gallenblase erfolgen, was in in mehr als 90% der Fälle durch eine „Schlüsselloch-Technik“ erfolgt. Falls auch Steine im Gallengangssystem sich befinden, sollten diese vor der Operation durch ein endoskopisches Verfahren entfernt werden.

Krebs der Gallenblase bzw. Gallenwege

Bösartige Erkrankungen der Gallenblase bzw. Gallengänge sind sehr selten. Auch hier ist die aktuell einzig verfügbare Methode zur kompletten Tumorheilung einer chirurgischen Therapie, die aber auch eine lokale Tumorbegrenzung voraussetzt.

Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Akute und chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse verursacht eine Schädigung bzw. den Untergang von Bauchspeicheldrüsenzellen. Dabei werden 2 Formen unterschieden: die „mildere“ Form, eine sog. ödematöse Bauchspeicheldrüsenentzündung und die „schwere“ Verlaufsform, die sog. nekrotisierende Bauchspeicheldrüsenentzündung. In beiden Fällen ist es wichtig die Ursache der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung zu erkennen und wenn möglich zu behandeln.

Kommt es zu immer wiederkehrenden Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, spricht man von einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung. Dabei kommt es im Verlauf zu einem Untergang vom funktionierenden Bauchspeicheldrüsengewebe und es entsteht Narbengewebe. Patienten mit einer chronischen Pankreatitis klagen häufig über Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, Zuckerkrankheit oder Gewichtsverlust. In bestimmten Fällen kann eine operative Versorgung sinnvoll sein, die individuell für jeden einzelnen Patienten festgelegt werden sollte.

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Bösartige Tumoren der Bauchspeicheldrüse betreffen vor allem das Gangsystem im sogenannten Pankreaskopf-Bereich. Häufig ist die Beschwerdesymptomatik bei Bauchspeicheldrüsenkrebs sehr uncharakteristisch mit Schmerzen im Oberbauch-bzw. Rücken-Bereich. Die aktuelle einzig verfügbare Methode zur kompletten Tumorheilung besteht in einer chirurgischen Therapie, die aber nur durchgeführt werden kann, wenn der Tumor noch lokal begrenz ist.

Erkrankungen der Leber

Hämangiom

Hämangiome sind gutartige Blutgefäßgeschwülste der Leber, die in der Regel keinen Krankheitswert besitzen. Wenn jedoch die Hämangiome eine sehr ausgeprägte Größe besitzen und beim Patienten eine Bauchschmerz-Symptomatik verursachen, sollte eine chirurgische Entfernung erwogen werden.

Leberzyste

Leberzysten sind gutartige flüssigkeitsgefüllte Hohlräume der Leber, die in der Regel keine Beschwerden verursachen und eher zufällig entdeckt werden. Selten könne sie eine gewisse Größe erreichen, die eine Bauchschmerz-Symptomatik verursachen. Dann sollte eine operative Versorgung der Zysten diskutiert werden.

Leberzelladenom

Bei den Leberzelladenomen handelt es sich um gutartige Gewebeknoten, die vor allem bei Frauen im gebährfähigen Alter auftreten. Da Adenome im Verlauf entarten und spontane Blutungen verursachen können, sollte eine operative Entfernung erfolgen.

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine gutartige Veränderung der Leber, die vor allem bei Frauen als kleine Läsionen auftreten. Im Gegensatz zu Adenomen besitzen Sie kein Entartungs- oder Blutungsrisiko, sodass nur in seltenen Fällen bei entsprechender Beschwerdesymptomatik eine operative Entfernung notwendig ist.

Leberkrebs

Leberkrebs, ein sogenanntes primäres Leberzellkarzinom, geht von den Zellen (Hepatozyten) der Leber selbst aus. In der Regel entwickelt sich ein solch bösartiger Tumor auf dem Boden einer Leberzirrhose. Wesentliche Ursachen der Leberzirrhose sind vor allem chronischer Alkoholkonsum sowie eine chronische Virushepatitis. Eine chirurgische Resektion ist bei Patienten ohne bzw. mit nur geringer Leberzirrhose Methode der Wahl. Hingegen stellt die Lebertransplantation für die meisten Patienten den einzigen Therapieansatz dar, der eine komplette Tumorheilung erzielen kann.

Lebermetastasen

In Europa sind fast 90% aller bösartigen Lebertumoren Lebermetastasen, die Absiedlungen anderer Tumorerkrankungen darstellen. Vor allem können Lebermetastasen bei bösartigen Tumoren des Dickdarms aber auch der Brust, Niere, Bauchspeicheldrüse und des Magens auftreten. Die chirurgische Resektion von Lebermetastasen stellt immer eine ganz individuelle Therapieentscheidung dar und wird durch den Ausmaß der Grunderkrankung sowie die Anzahl und Lage der Metastasen beeinflusst.

Erkrankungen der Arterien

Hauptschlagader (Aorta)

Was ist ein Aortenaneurysma?

Ein Aneurysma ist die Erweiterung eines Blutgefäßes um mehr als 50% des Durchmessers (> 1,5fach). Die Hauptschlagader stellt dabei das größte Blutgefäß des menschlichen Körpers dar, in dem sauerstoffreiches Blut zur Versorgung der unterschiedlichen Organe und Körperregionen fliest. Etwa 80% aller Aneurysmen der Hauptschlagader befinden sich im Bauchbereich unterhalb der Nierenarterien-abgänge.
Was sind die Folgen?
Aufgrund des pulssynchronen Druckes des Blutstroms in der Hauptschlagader kann eine Erweiterung platzen (Ruptur). Das Risiko des Platzens erhöht sich dabei mit der Größe des Durchmessers. Aber auch andere Risikofaktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit der Ruptur. Dazu zählen die Form des Aneurysmas (sackförmig), Bluthochdruck, Zusatzerkrankungen wie obstruktive Lungenerkrankungen, Folgrn des Rauchens oder eine familiäre Veranlagung. Die Ruptur des Aneurysmas kann schnell zum inneren Verbluten führen. Auch wenn eine Notoperation möglich ist – fast 80% der Patienten erreichen nicht mehr das Krankhaus und in 90% der Fälle endet eine Ruptur tödlich.
Wie kann man ein Aortenaneurysma entdecken und welche Beschwerden macht es?
In der Regel macht das Aortenaneurysma keine Beschwerden, so dass meist die Diagnose zufällig gestellt wird. Die Diagnose eines Aortenaneurysmas kann durch verschiedene bildgebende Verfahren gesichert werden. Die einfachste und effektivste Untersuchungsmethode stellt die Ultraschalluntersuchung dar, mit der Aneurysmen auch im Verlauf kontrolliert werden können, falls noch keine Operation notwendig ist. Zur genaueren Beurteilung und Planung der geeigneten operativen Therapie sollte eine Angio- Computertomographie (Angio-CT) durchgeführt werden. Auch die Magnetresonanztomographie (MRT) kann ein Bauchaortenaneurysma darstellen, ist aber aufgrund der langen Untersuchungsdauer und der Störanfälligkeit bzw. Nicht-Durchführbarkeit bei metallhaltigen Implantaten im Körper bei der Diagnostik nur selten eingesetzt und hilfreich.
Treten Beschwerden in Zusammenhang mit einem Bauchaortenaneurysma auf, so ist es höchste Zeit, das Krankenhaus aufzusuchen: meist sind es in Bauch- oder Rückenschmerzen. Es kann durchaus zu Verwechslungen mit anderen Erkrankungen kommen.
Bei sehr schlanken Patienten oder sehr großen Aneurysmen lassen sich diese als pulsierender Tumor im Bauchraum tasten.
Wenn das Aneurysma platzt, bestehen meist Vernichtungsschmerzen im Bauch oder Rücken. Durch den folgenden großen Blutverlust kann es schnell zur Kreislaufschwäche bis hin zur Bewusstlosigkeit kommen.
Wichtig ist auch, dass andere Stellen des Körpers auf Gefäßaneurysmen untersucht werden, da diese bei Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma auch betroffen sein können. Als wichtigste Stellen zählen dazu die Kniekehlen-, Leisten und Halsregion.
Wann muss ein Bauchaortenaneurysma behandelt werden?
Die Notwendigkeit einer Operation hängt insbesondere vom Durchmesser, aber auch von der Form des Aneurysmas ab. Notwendig wird eine OP ab einem Durchmesser von ca. 5 cm. Bei einem schnellen Größenwachstum, symptomatischem Aneurysma sowie bei Aneurysmen mit spezieller Form muss unter Umständen auch schon bei geringerem Durchmesser operiert werden.
Das Operationsrisiko für Aortenaneurysmen hängt von mehreren Faktoren ab (u.a. Lokalisation, Gesundheitszustand des Patienten). Das individuelle Risiko und die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen sollten Sie sich in unserer Gefäßsprechstunde genauer erläutern lassen. Hier steht Ihnen unser komoetentes Team für ein Gespräch zur Verfügung.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Konservative Therapie
Bei Aneurysmen, die noch nicht die Voraussetzung für eine operative Behandlung erfüllen, sollte eine medikamentöse = konservative Therapie durchgeführt werden. Diese muss individuell an die Situation des Patienten angepasst werden und beinhaltet u.U. Medikamente zur Blutdruck- und Cholesterinsenkung, aber auch zur Hemmung der Funktion der Blutplättchen.
Auch der Patient kann zu einer Verminderung des Risikos beitragen, indem er eine gesündere und bewußtere Lebensführung wählt.

Offene Operation
Bei der offen-chirurgischen Operation wird über einen Bauchschnitt der erweiterte Abschnitt der Hauptschlagader durch eine sogenannte Gefäßprothese ersetzt. Dabei wird diese Prothese im Sinne eines „Ersatzrohres“ an die gesunden Anteile der Hauptschlagader angenäht. Der Vorteil dieses Operationsverfahrens liegt darin, dass nur wenige Nachuntersuchungen und sehr selten weitere Eingriffe erforderlich sind. Nachteile bestehen in der größeren Herzbelastung während der Operation, dem größeren Zugang mit Eröffnung der Bauchhöhle und der u.U. längeren Erholungsphase nach der Operation.

Endovaskuläre (minimalinvasive) Operation
Bei der minimalinvasiven Operation (EndoVascular Aneurysm Repair) wird eine zusammengefaltete Stentprothese über die Leistenschlagadern in die Hauptschlagader eingebracht und dort unter Röntgenkontrolle entfaltet. Das Blut fließt durch die in der Hauptschlagader liegende Prothese und nicht mehr durch das Aneurysma. Der Vorteil dieser Methode ist die geringe Herzbelastung, so dass dieses Verfahren auch bei herzkranken Patienten angewandt werden kann. Die Operation erfordert in der Regel zwei kleine Schnitte in der Leiste, eine schnelle Erholung nach der Operation ist die Regel.
Zur Behandlung von langstreckigen Aneurysmen können u.U. Spezialprothesen notwendig sein, die kleine Öffnungen oder Ärmchen besitzen, um betroffene Organarterien mit zu behandeln.
Allerdings erfordern diese Verfahren gelegentlich Folgeeingriffe, die meist über risikoarme Katheterverfahren durchgeführt werden können. Darüber hinaus müssen langfristig regelmäßige Nachuntersuchungen mittels Ultraschall und Computertomographie (CT) erfolgen.

Erkrankungen der Halsschlagader (Arteria Carotis)
Was ist eine Carotisstenose und was sind die Folgen?
Bei der Carotisstenose handelt es sich um eine Verengung (Stenose) der inneren, hirnversorgenden Halsschlagader (Arteria carotis interna, ACI). Etwa 15% der über 70 jährigen haben eine nachweisbare Carotisstenose, die häufig als Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung festgestellt wird.
Liegt eine höhergradige (<70%) Verengung vor, so besteht ein erhöhtes Risiko einen Schlaganfall zu erleiden. Ein Schlaganfall ist die Folge einer plötzlichen Durch-blutungsstörung des Gehirns.Hierbei kommt es im schlimmsten Fall zu einer dauerhaften Schädigung des Gehirngewebes, aufgrund des Sauerstoffmangels. Ungefähr 200.000 Menschen erleiden in Deutschland jährlich einen Schlaganfall. Frühe Warnsymptome eines Schlaganfalls können plötzlich einsetzende und vorübergehende Sehstörungen, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen der Arme oder Beine sein, bei deren Auftreten eine sofortige medizinische Abklärung erfolgen muss.

Wie entsteht eine Carotisstenose und wie wird sie diagnostiziert?

Ursache der Carotisstenose ist in der Regel die Arteriosklerose (Gefäßverkalkung), bei der es zu einer Plaquebildung (Ablagerungen aus Blutfetten, Blutgerinnseln und Kalkschollen) an der Gefäßwand mit resultierender Verengung des Gefäßes kommt. Risikofaktoren, die eine Arteriosklerose begünstigen, sind Rauchen, hoher Blutdruck, Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus), erhöhtes Cholesterin sowie eine familiäre Veranlagung.
Die Diagnose einer Carotisstenose wird durch eine Ultracshalluntersuchung (Duplexsonographie) gestellt. Bei nicht eindeutigem Befund und zur Planung einer etwaigen Behandlung wird in der Regel eine Magnetresonanztomographie (ohne Strahlenbelastung) mit Darstellung der Gefäße und des Gehirns durchgeführt. In Ausnahmen (Herzschrittmacherträger, Hüft- / Knieprothesen) wird eine Computertomographie (mit Röntgenstrahlen) notwendig. Ausführliche Informationen zu dieser und weiteren Untersuchungsmöglichkeiten können Sie mit unseren Ärzten in der Gefäßsprechstunde besprechen.

Wann muss eine Carotisstenose behandelt werden?

Bei geringer Verengung der Halsschlagader sind regelmäßige Ultraschallkontrollen notwendig und ausreichend. Bei ausgeprägter Verengung der Halsschlagader ohne Symptome sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Bei einer Carotisstenose mit bereits aufgetretenen Symptomen (Sehstörungen, Sprachstörungen, Lähmungen (Arme und Beine), plötzliche heftige Kopfschmerzen, Schwindelanfälle) oder einem kompletten Schlaganfall muss eine sofortige stationäre Aufnahme und u.U. zeitnahe Operation erfolgen. Bei einer arteriosklerotischen Carotsisstenose sollte die unterstützende medikamentöse Behandlung (ASS, Statin) dauerhaft durchgeführt werden. Blutdruck, Diabetes und Cholesterin müssen regelmäßig kontrolliert und optimal eingestellt werden.
Welche Behandlungsoptionen gibt es?
Operation – Carotis-Thrombendarteriektomie
Die Operation wird bei uns in Vollnarkose durchgeführt. Bei der Operation wird die Halsschlagader über einen kleinen Schnitt am Hals dargestellt und die Verkalkung ausgeschält. Je nach Befund wird zur Rekonstruktion anschließend eine Patchplastik (Kunststoffflicken) durchgeführt oder das abgetrennte Gefäß direkt wieder angenäht. Während der Operation wird die Gehirndurchblutung mittels eines kleinen Röhrchens im Gefäß (Shunt) aufrechterhalten.

Intervention – Carotis-Stent-Implantation

Die Stent-Angioplastie (Aufdehnung des Gefäßes und Stützung mittels Gittergerüst) der verengten Halsschlagader wird über die Leiste durchgeführt. Dies wird jedoch nur in speziellen Einzelfällen (vornehmlicher Patientenwunsch, anatomische Gründe) und im Rahmen von Studien durchgeführt.
Insgesamt handelt es sich um einen unkomplizierten Eingriff, der Patienten vor einem Schlaganfall mit schwerwiegenden Folgen bewahren kann. Der stationäre Aufenthalt beträgt normalerweise nur wenige Tage.

Wie geht es nach einer Operation weiter?

Nach der Operation und entsprechender Erholungsphase können Sie sich uneingeschränkt belasten. Nachuntersuchungen werden als Ultraschallkontrolle durchgeführt. Die unterstützende, medikamentöse Behandlung sollte dauerhaft weitergeführt werden. Blutdruck, Diabetes und Cholesterin sollten regelmäßig kontrolliert und optimal eingestellt werden.

pAVK (Durchblutungsstörung)

Wie entsteht eine Durchblutungsstörung der Gliedmaßen (pAVK)?
Die pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) ist eine verkalkungsbedingte Verengung der Schlagadern an den (Armen) und Beinen, die zu Durchblutungsstörungen führen können. Typischerweise sind die Beine betroffen. Durchblutungsstörungen der Becken- und Beinschlagadern sind in den allermeisten Fällen die Folge einer fortschreitenden Arterienverkalkung (Arteriosklerose). Unser Körper lagert im Laufe des Lebens Fette und Kalk in die Arterienwände ein. Dieser schleichende Prozess führt zu einem allmählichen Verschluss der Blutgefäße. An solchen Verkalkungen können Blutgerinnsel entstehen und plötzlich oder langsam fortschreitend einen vollständigen Gefäßverschluss hervorrufen.
Was sind die Folgen?
Eine Verengung oder ein Verschluss der Schlagadern an den Gliedmaßen kann zu Durchblutungsstörung und eingeschränkter Bewegungsmöglichkeit im Sinne der sogenannten „Schaufensterkrankheit“ und schlimmstenfalls zur Amputation führen.
Welche Beschwerden macht eine pAVK?
Die Erkrankung pAVK wird anhand der Symptomatik und Ausprägung in vier Stadien eingeteilt:
• Stadium I
Es bestehen Gefäßverkalkungen, die jedoch keine Beschwerden machen.
• Stadium II
Die Erkrankung macht sich im Sinne der sogenannten „Schaufensterkrankheit“ (Claudicatio intermittens) bemerkbar. Dabei treten nach einer bestimmten Gehstrecke Muskelschmerzen in Wade, Oberschenkel oder Gesäß auf.
• Stadium III
Es bestehen auch in Ruhe Schmerzen, die klassischerweise im Fuß oder in den Zehen lokalisiert sind.
• Stadium IV
Es besteht ein Defekt an der Haut oder auch tieferen Gewebeschichten. Dies hat eine Entstehung von offenen Stellen am Unterschenkel/Fuß (Ulcus) oder ein Absterben von Fußzehen/Teile des Fußes zur Folge. Diese Bereiche werden erst bläulich/weiß und im weiteren Verlauf werden Teile des Fußes schwarz. Es handelt sich um abgestorbenes Gewebe. Der betroffene Gewebeteil muss in der Regel im Verlauf amputiert werden.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Unser Spektrum zur Behandlung der Durchblutungsstörung (pAVK) umfasst offen-chirurgische und minimalinvasive Verfahren. Konservative Therapien wie Gehtraining, die Einnahme durchblutungsfördernder Medikamente, ein gut eingestellter Blutdruck, etc. werden kombiniert eingesetzt.
Katheterverfahren
Dieses Verfahren hat in den letzten Jahren immer stärkere Bedeutung, da hier bereits mit relativ geringem Aufwand (Eingriff in lokaler Betäubung möglich) eine deutliche Linderung der Beschwerden erreicht und somit eine Operation eventuell aufgeschoben werden kann. Der Katheter wird über einen kleinen Einstich (meistens in der Leiste, wie bei einem Herzkatheter) in die Schlagader eingebracht. Unter Röntgenkontrolle wird die Engstelle aufgedehnt (Angioplastie) oder ein Verschluss wieder durchgängig gemacht. Bei Bedarf wird auch ein Gitterrohr (Stent) zum Offenhalten der Schlagader eingesetzt. Diese Methode ist sehr schonend. Sie erfordert in der Regel nur einen kurzen Krankenhausaufenthalt.
Offen-chirurgisch
In einigen Fällen ist die offen-chirurgische Operation die beste Methode, um die Durchblutung der betroffenen Gliedmaße wiederherzustellen. Die Möglichkeiten reichen von Ausschälen der Gefäßinnenschicht bis hin zu Bypassoperationen, so dass die Durchblutung des Beines verbessert ist.
Kombination von Katheter und chirurgischen Verfahren (Hybridtechnik)
Die Kombination aus Katheterverfahren und Operation ermöglicht oft auch bei komplexeren Gefäßverengungen in unterschiedlichen Körperregionen eine effektive Durchblutungsverbesserung.

Was können Sie als Patient selber tun?

Wenn die arterielle Durchblutungsstörung noch nicht weit fortgeschritten ist, kann regelmäßiges, konsequentes und intensives Gehtraining in Verbindung mit den richtigen Medikamenten eine deutliche Linderung der Beschwerden und eine Verlängerung der Gehstrecke erreichen. Ein spezielles, regelmäßiges Training kann außerdem bewirken, dass sich die kleinen Gefäße, die um das verengte Gefäß herum liegen, erweitern. So kann mehr sauerstoffreiches Blut in die Beinmuskulatur transportiert werden. In jedem Fall sollte eine Durchblutungsstörung der Beine von einem Gefäßspezialisten untersucht werden, um frühzeitig die entsprechende Diagnostik und evtl. Therapie einleiten zu können.

Dialyse-Shunt-Chirurgie
Was ist ein Shunt?

Die Nieren sind in unserem Körper für die Ausscheidung von sauren Stoffwechselprodukten und überschüssigem Wasser zuständig. Wenn sie in ihrer Funktion nachlassen, kommt es zu einer langsamen Vergiftung des Körpers durch diese Abfallprodukte. Sinkt die Nierentätigkeit auf 10-15% herab, ist eine Dialyse (Blutwäsche) erforderlich, um das Blut zu reinigen. Dazu ist ein ständiger Zugang zu den Blutgefäßen nötig. Unter einem Shunt versteht man eine Querverbindung zwischen einer Schlagader (Arterie) und einer Vene. In der Schlagader liegt ein höherer Blutdruck vor als in der Vene. Dieser Druck führt zu einer Aufdehnung der Vene, die Venenwand verdickt sich, so dass diese leicht durchstochen (punktiert) werden kann. Damit ist ein einfacher Zugang für die Dialyse möglich. Meist wird der Shunt an einem Arm angelegt.

Wann wird ein Shunt angelegt?

Für die Blutwäsche (Dialyse) muss dreimal pro Woche eine Kanüle in den Shunt gestochen werden, um das Blut zur Reinigung aus dem Körper zu pumpen. Ein so häufiges Anstechen (Punktieren) verträgt eine normale Vene nicht, sie würde sich entzünden und verkleben. Außerdem fließt nicht genügend Blut durch sie hindurch. Die Schlagadern sind zu schmal zum Punktieren und liegen tief in den Muskeln. Deshalb muss für die Dialyse ein Shunt operativ angelegt werden. Es dauert in der Regel 6 – 8 Wochen bis der Shunt zum ersten Mal für die Dialyse genutzt werden kann. Die Operation sollte deshalb möglichst frühzeitig erfolgen, damit der Shunt zur Verfügung steht, wenn mit der Blutwäsche begonnen werden muss.
Welche Untersuchungen sind vor der Operation notwendig?
In einer klinischen Untersuchung wird der Arzt die Venen an ihren Armen genau abtasten und abhören, zusätzlich wird eine Blutdruckmessung an beiden Armen durchgeführt. Mit Hilfe eines Ultraschallgeräts wird eine Duplexsonographie durchgeführt, um den Verlauf und den Durchmesser der Venen sowie das Flussverhalten des Blutes exakt beurteilen zu können
Wie wird ein Shunt angelegt?
Die Operation erfolgt meist in Lokalanästhesie oder örtlicher Betäubung, seltener in Narkose. Wenn es die Blutgefäße zulassen, wird der Shunt meist am Unterarm angelegt. Es besteht aber auch die Möglichkeit auf die Ellenbeuge, den Oberarm oder den Oberschenkel auszuweichen. Dabei wird über einen kleinen Schnitt die Haut eröffnet, um Schlagader und Vene aufzusuchen. Die Vene wird durchtrennt und auf die Schlagader aufgenäht. Das andere Ende der Vene wird verschlossen. Meist ist diese direkte Verbindung möglich. Jedoch bei ungünstigen Verhältnissen (z.B. sehr dünne Gefäße) werden Vene und Arterie durch eine künstliche Ader (Prothese) oder eine eigene Vene (z. B. aus dem Bein) verbunden.

Wie geht es nach der Operation weiter?

Im Laufe von Wochen kommt es zur Ausprägung („Reifung“) des Shuntes. Diese sogenannte Reifung kann wesentlich durch tägliches „Shunttraining“ (z.B. Handübungen mit Ball oder Gummiring) beschleunigt werden. Eine erste Punktion kann letztendlich nach ca. 6 Wochen erfolgen. Falls Kunststoff eingesetzt wurde, kann dieser nach abgeschlossener Wundheilung punktiert werden. Die weiteren Kontrollen übernehmen unsere Kollegen der Nephrologie (Dialysearzt).

Venenerkrankungen

Wie entstehen Krampfadern?
Eine wesentliche Ursache für dieses Krankheitsbild ist eine Bindegewebsschwäche mit Schwächung der Venenwand. In den meisten Fällen ist diese angeboren. Verstärkt wird die Varicose vor allem durch Übergewicht, langes Stehen, Schwangerschaft und Bewegungsmangel.
Was sind die Folgen?
Aus der Erweiterung der Venen resultiert ein „Versacken“ des Blutes in den Beinen. Bemerkbar machen sich die Folgeschäden durch „schwere Beine“, Kribbelgefühl, Schwellneigung der Knöchel nach längerem Stehen oder am Abend. Unbehandelt kann die Erkrankung auf die tiefen Venen übergehen und sich daraus im Endstadium das Bild eines „offenen Beines“ (Ulkus) entwickeln.
Welches sind die häufigsten Krampfaderleiden?
Stammvarikosis
Bei der Stammvarikosis ist eine der sog. Stammvenen betroffen (vordere Stammvene: Innenseite des Ober- und Unterschenkels; hintere Stammvene: Hinterseite des Unterschenkels). Sie kann unbehandelt schmerzhafte Komplikationen und Hautveränderungen bis hin zum Venengeschwür verursachen.

Seitenastvarikosis
Diese Form der Varikosis tritt oft kombiniert mit einer Stammvarikosis auf und kann die Beschwerden deutlich verstärken und zu „offenen“ Stellen am Unterschenkel führen.

Besenreiservarikosis
Hierbei handelt es sich um kleinste, erweiterte Venen in der Haut. Diese haben in der Regel nur kosmetische Bedeutung, sie können aber auf eine nicht sichtbare Stammvenenvarikosis hinweisen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Offen-chirurgische Verfahren
Bei diesem chirurgischen Eingriff wird ein kleiner Schnitt in der Leiste angelegt und die variköse Vene im Bereich ihrer Einmündung in die tiefe Vene unterbunden und durchtrennt. Mit Hilfe einer Sonde wird dann der kranke Anteil der Vene herausgezogen (Stripping). Weitere kleine Schnitte dienen zur Entfernung von erweiterten Seitenästen. Der Eingriff erfolgt ambulant oder stationär.

Endovenöse Behandlung
… muss noch ergänzt werden

Sklerosierung (Verödung)
Mit der Injektion eines Verödungsmittels in die Varize wird eine künstliche Venenentzündung provoziert, die zu einer bindegewebigen Umwandlung der erweiterten Vene führt. Diese Methode wird bei Seitenast- und Besenreiservarizen aus kosmetischen Gründen bevorzugt. Das Verödungsmittel kann auch aufgeschäumt werden, wodurch die Wirkung intensiviert wird (Schaumsklerosierung). Bei ausgeprägten und großflächigen Befunden sind auch mehrere Behandlungen erforderlich, denn die Menge des verwendeten Verödungsmedikaments ist jeweils zu begrenzen.
Der Eingriff erfolgt ambulant und wird bei uns derzeit nur ausnahmsweise durchgeführt.
Strumpfkompression
Für alle dargestellten Therapien der Varikosis gilt die Empfehlung einer Kompressionsbehandlung für 1-2 Wochen mit Stützstrümpfen einer bestimmten Kompressionsklasse, die individuell verordnet werden und meist oberschenkellang sein sollten.

Morbide Adipositas
Stand: März 2018

Adipositastherapie am Klinikum Niederrhein

Erste Informationen

Unser Zentrum bietet eine individuelle Betreuung und Behandlung von Patienten mit krankhaftem Übergewicht und von übergewichtigen Patienten mit schlecht einstellbarem Diabetes mellitus Typ II. An unserem Klinikum ist mit verschiedenen Kooperationspartnern in Anlehnung an die aktuellen S3 Leitlinien Prävention und Therapie der Adipositas und Chirurgie der Adipositas ein Stufenkonzept eingeführt worden. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit aller erforderlichen Fachabteilungen (Adipositaschirurgen, Gastroenterologen, Psychologen, Diabetologen /Endokrinologen, Ernährungsmediziner, etc.) ist sichergestellt.
Nicht jeder Patient mit Übergewicht muss operiert werden. Die Indikation zur Behandlung von Übergewicht und Adipositas wird abhängig vom BMI unter Berücksichtigung von Zusatzerkrankungen, Risikofaktoren und individuellen Patientenwünschen gestellt. Unser Stufenkonzept zur Behandlung der Adipositas beinhaltet sowohl eine konservative als auch eine operative Therapie.
„Grundlage jeder Gewichtsreduktion soll ein Basisprogramm sein, das die Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. Je nach individueller Situation sollten die Komponenten primär in Kombination und ggf. einzeln verwendet werden“ (Empfehlung S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas).
Eine chirurgische Therapie sollte erwogen werden, wenn eine krankhafte Adipositas besteht und die konservative Therapie nicht zum Therapieziel geführt hat. Ziel eines adipositaschirurgischen Eingriffs ist neben der Gewichtsredutktion die Verbesserung von Zusatzerkrankungen und die Steigerung der Lebensqualität. Entsprechend den Empfehlung der S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas gilt “Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff soll gemäß dem BMI wie folgt gegeben sein, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind (oder ohne befriedigenden Erfolg waren):

● Adipositas Grad III (BMI ≥ 40 kg/m2) oder
● Adipositas Grad II (BMI ≥ 35 und kleiner als 40 kg/m2) mit erheblichen
Komorbiditäten (z.B. Typ 2 Diabetes mellitus) oder
● Adipositas Grad I (BMI >30 und 50 kg/m2, persönliche psychosoziale Umstände, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen (Empfehlung der S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas).

Es ist wichtig, dass es zunächst einer speziellen Anamneseerhebung und Abklärung der Krankengeschichte des Patienten bedarf, um dann gemeinsam mit dem Patienten eine Strategie zur Behandlung des krankhaften Übergewichtes zu finden. Je mehr konservative Therapiemaßnahmen bereits erfolgt sind und ggf. gescheitert sind, desto eher sollte eine Entscheidung für eine chirurgische Therapie getroffen werden. Nur wenn der Patient eine gute Chance hat, bezüglich Komorbiditäten und/oder Lebensqualität zu profitieren, sollte eine adipositaschirurgische Operation empfohlen werden.

Interdisziplinäre Therapie

Unser Team hat unter Beteiligung der jeweiligen Fachabteilungen für Sie ein interdisziplinäres multimodales Konzept entwickelt. Grundlage bildet die aktuelle Leitlinie der Medizinischen Fachgesellschaften zur Prävention und Therapie der Adipositas. Innerhalb des Konzeptes werden Sie von uns und den Kollegen anderer Abteilungen jeweils entsprechend Ihrer individuellen Situation beraten und begleitet. Am Ende steht immer eine langfristige Nachsorge, sodass einerseits ein möglicher Therapieerfolg nicht aufs Spiel gesetzt wird und andererseits Gegenmaßnahmen ergriffen werden können, wenn es zu Abweichungen vom normalen Verlauf kommt.
Von großer Bedeutung ist auch die Zusammenarbeit mit unserer Selbsthilfegruppe. Die Adipositasselbsthilfegruppe des Klinikum Niederrhein bietet Ihnen im Kontakt mit anderen betroffenen Patientinnen/Patienten einen intensiven Erfahrungsaustausch an und wird von vielen Betroffenen als sehr hilfreich empfunden. Die Treffen werden ärztlich begleitet, alle Fragen und Unklarheiten können somit direkt vor Ort geklärt werden.
Nehmen Sie die vielfältigen Vorteile unseres Konzeptes wahr! Es wird Ihnen in der langfristigen Behandlung der morbiden Adipositas, des Diabetes Typ II und anderer Zusatzerkrankungen helfen.
Basisprogramm
Sie erhalten alle notwendigen Informationen für die Behandlung von krankhaftem Übergewicht. Unser Team klärt Sie ausführlich über die derzeit gängigen konservativen und operativen Möglichkeiten auf. Im Fokus der konservativen Therapie steht das multimodale Therapie-konzept. Es besteht prinzipiell aus den folgenden Einheiten:
- Ernährung – Ernährungstherapie
- Essverhalten – Verhaltenstherapie
- Bewegung – Bewegungstherapie
Eine chirurgische Behandlung erfolgt in der Regel erst nach Ausschöpfung unterschiedlicher konservativer Therapiemöglichkeiten. Eine multimodale konservative Therapie sollte über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten unter ärztlicher Kontrolle und einem Coaching erfolgen. Die konservativen Maßnahmen müssen nicht zwingend in einer bestimmten Zeitabfolge stattfinden und nicht zwingend in Kombination. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Kombinationen effektiver sind als eine Therapie mit nur einer Behandlungkomponente.

Interdisziplinäre Sprechstunde

Wenn Sie sich bereits mit der Basis einer Therapie befasst haben, erfolgt ein Gespräch mit einem Adipositas-Spezialisten und/oder einem Ernährungsberater unter Einbeziehung der von Ihnen mitgebrachten Befunde und des von Ihnen ausgefüllten Fragebogens.
Wir werden mit Ihnen ein individuelles Therapiekonzept besprechen. Bis auf Ausnahmefälle steht immer die konservative Therapie zunächst im Vordergrund. Sie basiert auf Veränderungen des Lebensstils und sollte in der Regel durch ein multimodales Programm (s.o.) ergänzt sein, wobei die Abfolge je nach Krankheitsbild unterschiedlich zusammengesetzt sein kann.
Ziel des individuell angepassten Behandlungskonzepts ist es, unter Berücksichtigung Ihres Krankheitsprofils, Ihres Risikoprofils und Ihrer Wünsche ein langfristiges Behandlungs-Programm (konservative Therapie und ggf. chirurgische Therapie) mit Ihnen zu erarbeiten. Wir kontaktieren in dieser Phase auch gerne Ihren Hausarzt oder Zuweiser, um das Vorgehen auch mit ihm abzustimmen.
Während dieses Gespräches mit Ihnen wird versucht werden, herauszufinden, ob es weiterer fachärztlicher Untersuchungen oder gar Therapiemaßnahmen bedarf (z. B. durch Kardiologen, Pulmologen, Gastroenterologen, etc.). Sollte vorhersehbar sein, dass eine adipositaschirurgische bzw. metabolische Operation ansteht, wird frühzeitig – wenn möglich bereits in diesem Gespräch – über das für Sie geeignete Operationsverfahren bzw. die verschiedenen Alternativen gesprochen und Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Operationsverfahren dargelegt.
Es ist wichtig, dass Sie zu dieser Sprechstunde möglichst alle wichtigen Unterlagen in Kopie mitbringen.

Antragstellung

Wenn alle konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion versagt haben bzw. ausgeschöpft sind, und eine gewichtsreduzierende und/oder antidiabetische Operation als „ultima ratio“-Therapie (das heißt letzte Behandlungsmöglichkeit) von den Ärzten empfohlen wird, steht die operative Therapie an. Die Kosten einer adipositaschirurgischen Operation werden nicht „auf Zuruf“ von den Krankenkassen übernommen. Für die Übernahme der Kosten durch Ihre Krankenkasse ist eine individuelle Kostenzusage durch die Kasse erforderlich. Nach Stellung eines Antrages kommt es zu einer Prüfung durch Ihre Krankenkasse, die sich in der Regel medizinischen Rat bei dem MDK, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, einholt.
Dazu ist ein Antragsverfahren erforderlich. Da Sie wahrscheinlich noch nie einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse gestellt haben, sind wir gerne bereit, Sie dabei zu unterstützen. Unser Team, in der Regel ein erfahrener Adipositaschirurg, wird Ihnen bei der Antragstellung helfen. Auf Wunsch sind wir auch bereit, den Antrag in Ihrem Namen bei der Krankenkasse einzureichen.
Sollte der Antrag auf Kostenerstattung abgelehnt werden, helfen wir Ihnen bei dem dann erforderlichen Widerspruchsverfahren ebenfalls.
Operation
Die Operation kann grundsätzlich nur als „ultima ratio“-Therapie zur Anwendung kommen. Eine „ultima ratio“-Situation kann sich nicht nur im Rahmen einer krankhaften Adipositas ergeben, sondern auch bei nicht zufriedenstellend einzustellendem Diabetes Typ II oder anderen schwerwiegenden Stoffwechselerkrankungen. Die Indikation zur operativen Therapie sollte spezifisch für jeden Patienten im Gespräch in dem spezialisierten Adipositas-Team (Chirurgen, Internisten /Diabetologen /Endokrinologen, Psychologen /Psychiater /Psychosomatiker, Ernährungsberater) geprüft werden.
Wir bieten alle akzeptierten Operationsverfahren an. Neben den Standardeingriffen (Schlauchmagen, Magenbypass) bieten wir die verschiedenen Formen der sogenannten biliopankreatischen Diversion an. Diese Verfahren gelten insbesondere bei extremem Übergewicht und bei lange bestehendem und mit konservativen Maßnahmen schwer einstellbarem Diabetes Typ II als Operationen der ersten Wahl. Weiterhin bieten wir eine Reihe von Modifikationen für spezielle Situationen an sowie das komplette Spektrum der Komplikations- und Revisionschirurgie. Einzelheiten finden Sie in den Ausführungen weiter unten.
Bei Patienten mit einem BMI >60 kg/m2 (sogenannte super-super-obesity) oder deutlich darüber liegt evtl. eine technische oder -wegen des stark erhöhten Operationsrisikos- primäre Inoperabilität vor, bzw. es bestehen schwerwiegende Kontraindikationen zur Operation. In diesen Fällen kann eine präoperative konservative Phase zur maximalen Gewichtsreduktion unter stationären Bedingungen zwingend notwendig sein und wird auf Antrag auch von den Krankenkassen übernommen. In einem Konzept mit stark kalorienreduzierter Kost, intravenöser Gabe einer spezifischen Aminosäuren-Mischung, Vitamin-Ergänzung und Gabe eines GLP-1-Agonisten gelingt es in der Regel, die Patienten innerhalb von etwa 3 Wochen in einen operablen Zustand zu überführen. Es ist mittlerweile nachgewiesen, dass dieses konservative präoperative Behandlungskonzept sicherer, schneller und effektiver ist als die früher angewendete Implantation eines Magenballons zur Erzielung einer Operabilität mit akzeptablen Risiko.
Alle Operationsverfahren werden bei uns vorzugsweise laparoskopisch, das heißt in der sogenannten Schlüsselloch-Technik, durchgeführt. Eine laparoskopische Operation gelingt in der Regel auch nach früheren offenen Bauchoperationen und vorangegangenen adipositaschirurgischen Eingriffen. Die Möglichkeit zur offenen konventionellen Chirurgie muss jedoch aus Sicherheitsgründen immer vorhanden sein. Jeder Patient wird auf die Möglichkeit einer offenen Operation hingewiesen.
Nachsorge
Für unsere Patienten bieten wir eine langfristige Nachsorge an. Wir empfehlen routinemäßige Nachsorgeuntersuchungen 1, 3, 6, 9, 12, 18 und 24 Monate nach der Operation, sowie anschließend in jährlichen Abständen in unserer Sprechstunde. Bei allen Nachsorgeunter-suchungen werden Laborwerte erhoben. Die Hausärzte werden zeitnah über die Ergebnisse informiert.
Bei allen zwischenzeitlich auftretenden Beschwerden sind wir als Ansprechpartner jederzeit zu erreichen. Insbesondere bei akut auftretenden Beschwerden bitten wir Sie, sich sofort an uns zu wenden. Auch Jahre nach einer adipositaschirurgischen Operation können wie nach jeder anderen Operation akute Notfallsituationen auftreten, die u.U. eine sofortige Operation erfordern. Solche Ereignisse sind für den in der Adipositaschirurgie ungeübten Arzt oft schwer zu erkennen, und eine verspätete Therapie kann schwerwiegende Konsequenzen haben. Daher empfiehlt sich immer, bei akuten Beschwerden die sofortige Vorstellung bei uns oder einem anderen Zentrum für Adipositaschirurgie.
Selbsthilfegruppe (SHG)
Hier können Betroffene und deren Angehörige, die über eine Operation zur Gewichtsreduktion nachdenken, professionelle Beratung erhalten. Wir arbeiten mit der SHG am Ev. Krankenhaus in Dinslaken zusammen. Ansprechpartner und Termine sind über unsere Adipositas-Sekretariate zu erfragen.

Adipositaschirurgie

Ziel der Adipositaschirurgie ist die dauerhafte Verminderung des Körpergewichtes durch chirurgische Maßnahmen am Verdauungstrakt. Die chirurgischen Eingriffe verändern Organe des Verdauungstraktes (Magen/Darm) in der Weise, dass es zu einer Verringerung der Aufnahme von Kalorien kommt. Klassischerweise wurden die Operationsverfahren entsprechend den anatomischen Veränderungen definiert. Zwei prinzipiell unterschiedliche Mechanismen werden unterschieden:
1.Restriktion
Eine Verkleinerung der Magenkapazität führt zu einer Verringerung der Mahlzeitengröße. Bereits nach kleineren Nahrungsmengen ist der Magen gefüllt (Sättigungsgefühl), sodass die Zufuhr von fester Nahrung eingeschränkt wird. Allerdings können energiereiche Flüssigkeiten und breiige Kost weiter ungehindert aufgenommen werden. Aus diesem Grund müssen Patienten eine ausreichende Compliance geübt haben, um längerfristig erfolgreich zu sein.
2.Malabsorption
Durch eine Veränderung der Anatomie des Dünndarmes kommt es zu einer verringerten Resorptionsfläche für Nahrungsbestandteile. Dies kann z. B. dadurch erreicht werden, dass sich die Verdauungssäfte (Galle- und Bauchspeicheldrüsensäfte) verspätet mit der aufgenommenen Nahrung vermischen. Durch diese Maßnahme wird insbesondere Fett als Hauptenergieträger vermindert aufgenommen. Die Einschränkung der Fettverdauung geschieht unabhängig vom eigenen Willen und lässt deutlich größere Gewichtsreduktionen erzielen als die alleinige Verkleinerung der Magenkapazität.
Das Magenband ist ein klassisches restriktives Verfahren. Die Magenbypass-Operation gilt als kombiniert restriktives/malabsorptives Verfahren. Die biliopankreatische Diversion mit oder ohne duodenalen Switch ist überwiegend ein malabsorptives Verfahren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Unterscheidung von restriktiv und malabsorptiv viele Aspekte der chirurgischen Gewichtsreduktion nicht erklären kann. Hormonelle Faktoren (bedingt durch Hormone, die im Magendarmtrakt gebildet werden) und neurogene Faktoren (weitergeleitet über Nervenfasern) sind wichtig für den Erfolg der Gewichtsreduktion, insbesondere auch bei der Schlauchmagen-Bildung und allen Bypass-Verfahren. Hungergefühl, Sättigungsgefühl und Essensauswahl werden wesentlich durch hormonelle Faktoren beeinflußt. Diese Mechanismen unterliegen nicht dem Willen des Patienten und sind für Erfolg und Misserfolg besonders wirksam.

Operationsverfahren allgemein
Im Folgenden finden Sie sämtliche derzeit gängige Operationstechniken, die bei Ersteingriffen oder auch bei Folgeeingriffen in der Chirurgie des krankhaften Übergewichtes und/oder in der Chirurgie von Diabetes Typ II (hierdurch ist bei über 85 % der Fälle eine Insulinfreiheit und damit eine Heilung von Diabetes möglich) zur Anwendung kommen.

Steuerbares Magenband

Das steuerbare Magenband ist der Prototyp einer alleinigen Restriktion. Wir wissen heute, dass auch hier eine Reihe von hormonellen und nervalen Faktoren eine Rolle bei der Gewichtsabnahme spielen, ohne die physiologischen Details jenseits der Restriktion wirklich zu verstehen. Durch die Implantation des Magenbandes wird das Magenvolumen in zwei Kompartimente aufgeteilt, in einen kleinen Pouch (Vormagen) von ca. 25 ml und in den Restmagen. Geteilt wird er Magen durch das Magenband mit einer verstellbaren Öffnungsgröße. Die innere Oberfläche des Magenbandes ist eine Art Schlauch und kann mit Flüssigkeit gefüllt und somit aufgedehnt werden. Je nach Füllungszustand ändert sich der innere Durchmesser des Bandes und bedingt somit die Steuerbarkeit des Durchlasses vom Vormagen in den Restmagen. Das Band wird mit der Steuerkammer (Port) durch ein langes Silikonband verbunden. Durch Punktion der Portkammer kann das System gefüllt oder entleert werden. Die Operation erfolgt laparoskopisch.
Die ersten steuerbaren Magenbänder wurden in Europa vor mehr als 20 Jahren implantiert. Über viele Jahre gehörte die laparoskopische Implantation des verstellbaren Magenbandes zu den häufigsten adipositaschirurgischen Operationen. Aufgrund häufig auftretender Langzeitkomplikationen und der hohen Rate an Therapieversagern wird die Indikation zur Magenbandimplantation heute nur noch selten gestellt.
Es wird immer wieder darauf hingewiesen, dass es im Rahmen der Implantation eines Magenbandes nur selten zu Komplikationen kommt. Andererseits treten typischerweise auch noch Jahre nach der Implantation unter Umständen lebensgefährliche Komplikationen auf. Am häufigsten ist das sog. Slippage, d.h. das Verrutschen des Magens durch das Magenband, wodurch es zu einem oftmals plötzlichen Verschluss der Durchtrittsstelle kommt. Zeichen sind die Unfähigkeit zu trinken und unstillbares Erbrechen. Notfallmäßig muss das Magenband dann entblockt werden, d. h. es muss die gesamte Füllmenge aus dem Portsystem entfernt werden. Gegebenenfalls muss auch notfallmäßig durch eine Operation das Band geöffnet und entfernt werden. Eine weitere krizische postoperative Komplikation ist die Magenband-migration, d. h. das Einwachsen des Magenbandes in den Magen. Eine erneute Gewichtszunahme und Schmerzen im Bereich der Portkammer (ggf. auch Rötung und Schwellung und Infektion) können Zeichen einer Magenbandmigration sein. In diesen Fällen muss eine endoskopische Diagnostik erfolgen und das Magenband meist entfernt werden. Auch Infektionen am Portsystem können vorkommen.
Die Rate an Therapieversagern ist in der Langzeitbeobachtung hoch. Wird das Magenband dann entfernt, ohne eine gleichzeitige oder zeitnahe Umwandlung in ein anderes adipositaschirurgische Verfahren, kommt es in kurzer Zeit zu einer erheblichen Gewichtszunahme (Rebound). Die Umwandlung in einen Magenbypass oder einen Schlauchmagen ist mit einem höheren Risiko verbunden, als wenn diese Operationsverfahren als Primäreingriff durchgeführt würden. Somit relativiert sich das am sich niedrige Operationsrisiko des verstellbaren Magenbandes. Aufgrund der obengenannten Gründe kann aktuell die Magenband-Implantation nur in Ausnahmefällen empfohlen werden.

Konventionelle Schlauchmagenbildung

Die Schlauchmagenoperation ist neben dem Roux-Y- Magenbypass mittlerweile eine der Standardoperationen in der Adipositaschirurgie. Allerdings liegen zur Zeit immer noch keine wirklichen Langzeitdaten vor, da dieses Verfahren erst seit ca. 10 Jahren in größerem Umfang eingesetzt wird. Die Schlauchmagenbildung war ursprünglich integraler Bestandteil der biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS). Als begonnen wurde, den BPD-DS laparoskopisch durchzuführen, zeigte sich eine hohe Sterblichkeitsrate bei extrem adipösen Patienten. Daher entschloss man sich zu einem zweizeitigen laparoskopischen Vorgehen, womit das perioperative Risiko reduziert werden konnte.
Als erster operativer Schritt wurde die Schlauchmagenbildung durchgeführt und nach deutlicher Gewichtsreduktion in einer zweiten Operation der eigentliche duodenale Switch. Einige der so operierten Patienten nahmen jedoch schon so gut nach der Schlauchmagenbildung ab, dass der zweite Schritt des BPD-DS nicht oder erst Jahre später durchgeführt werden musste. Daraus entwickelte sich die Schlauchmagenbildung als alleinstehendes Operationsverfahren.
Bei der Schlauchmagenoperation werden etwa 3/4 des Magenvolumens entfernt. Der abgetrennte Magenanteil wird aus dem Körper entfernt. Die Operation gehört prinzipiell zu den restriktiven Verfahren (Magenverkleinerung) in der Adipositaschirurgie, wirkt jedoch auch hormonell, z. B. über die Reduktion des Hormons Ghrelin (Hungerhormon). Durch die Magenverkleinerung wird das Sättigungsgefühl schon nach kleinen Nahrungsmengen erreicht. Wahrscheinlich durch die fehlende Ghrelin-Produktion bleibt ein neu auftretendes Hungergefühl aus. Eine parallele Änderung des Essverhaltens und daraus resultierend des Lebensstils ist -wie bei jedem adipositaschirurgischen Eingriff- für den Erfolg erforderlich.
Eine lebenslange Einnahme von Multivitaminen und Spurenelementen sollte auch nach dieser Operation erfolgen. Insbesondere sollte auch Vitamin B12 regelmäßig gegeben werden (in der Regel alle 3 Monate 1000 µg intramuskulär), um Mangelerscheinungen vorzubeugen.
Die Schlauchmagenbildung wird laparoskopisch, d. h. ca. 5 kleine Einstiche in die Bauchdecke, durchgeführt. Vor der Operation sollte unbedingt eine mindestens zweiwöchige Flüssigphase eingehalten werden. Dadurch kommt es zu einer Verminderung der Lebergröße. Es entsteht mehr Platz in der Bauchhöhle, sodass die Operation sicherer durchgeführt werden kann. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass eine präoperative Gewichtsreduktion von einigen Prozentpunkten des Körpergewichtes zu einer besseren langfristigen Gewichtsabnahme führen kann.
Der Schlauchmagen hat eine Reihe von Vorteilen, aber auch Nachteile gegenüber dem Magenbypass. Als Vorteil gilt, dass die Anatomie des Magen-Darm-Traktes nicht verändert wird. Dies verringert die Gefahr von Mangelerkrankungen und die Gefahr, dass bestimmte Medikamente nicht in der gewohnten Weise vom Körper aufgenommen werden. Da bei dieser Operation keine Darmverbindungen angelegt werden müssen, beschränkt sich der Eingriff auf den Oberbauch und ist auch bei extrem übergewichtigen Patienten in der Regel technisch mit geringem Risiko durchführbar. Der größte Vorteil dürfte jedoch darin liegen, dass der Schlauchmagen relativ einfach und sicher in andere Operationsverfahren umgewandelt werden kann, wenn im weiteren Verlauf Spätkomplikationen auftreten sollten (z.B. schwere gastroösophageale Refluxerkrankung, nicht ausreichende Gewichtsreduktion, erneute Gewichtszunahme, Verschlechterung eines Diabetes). Zu den Nachteilen zählt, dass viele Patienten nach einer Schlauchmagen-Operation wieder an Gewicht zunehmen und dass sich eine schwere gastroösophageale Refluxerkrankung entwickeln kann. Allerdings kann durch eine zweite Operation (in der Regel eine Umwandlung in einen duodenalen Switch oder einen Magenbypass, gelegentlich auch in andere alternative Verfahren) meistens eine gute Lösung gefunden werden. Ein weiterer Nachteil ist, dass sich ein Diabetes nur langsam verbessert, jedoch nicht durch spezifische antidiabetische Mechanismen wie beim Magenbypass oder bei der biliopankreatischen Diversion.
In besonderen Fällen (z.B. bei extremer Adipositas, bei einem BMI > 50 kg/m2, vor allem aber bei einem BMI > 60 kg/m2, oder bei lange bestehendem und insulinbehandeltem Diabetes Typ II) wird bereits primär eine zweizeitige biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch vorgesehen. Im Anschluss an die Schlauchmagenoperation wird dann etwa ein halbes Jahr bis ein Jahr nach der Schlauchmagenbildung der zweite Teilschritt des BPD-DS durchgeführt.

Roux-Y-Magenbypass

Der Roux-Y- Magenbypass ist nach wie vor eine der Standard-operationen in der Adipositaschirurgie und zählt zu den weltweit am häufigsten durchgeführten Verfahren. Der Eingriff führt in der Regel zu einer Gewichtsreduktion von 60% bis 70% des Übergewichtes in den ersten zwei Jahren nach der Operation.
Im Rahmen der Operation wird am Mageneingang ein kleiner Teil des Magens vom übrigen Magen abgetrennt. Dieser Anteil umfasst maximal 20ml und wird Magenpouch genannt (das englische Wort „pouch“ bedeutet kleiner Beutel). Der Hauptteil des Magens wird von der Nahrungspassage ausgeschaltet, deshalb die Bezeichnung Magenbypass (vom englischen Wort bypass = Umgehung). Der Restmagen verbleibt jedoch im Patienten. Deshalb kann der Magenbypass auch – was allerdings sehr selten gewünscht oder erforderlich ist – komplett „zurückgebaut“ werden. Der Magenpouch wird anschließend mit dem Dünndarm so verbunden, dass die Nahrung erst verspätet mit den Verdauungssäften (Gallenflüssigkeit, Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit) zusammenkommt. Dafür sind zwei Darmverbindungen erforderlich: eine zwischen Magen und Dünndarm, die andere zwischen zwei Dünndarmschenkeln.
Unabhängig vom Gewichtsverlust kommt es nach einer Bypass-Operation zu einer erheblichen Verbesserung eines Diabetes innerhalb weniger Wochen nach der Operation. Oftmals verschwindet der Diabetes auch komplett, sodass im weiteren Verlauf weder orale Antidiabetika (Tabletten gegen Diabetes) eingenommen noch Insulin gespritzt werden muss.
Der Roux-Y-Magenbypass gilt als eines der sichersten und effektivsten Verfahren zur Behandlung des gastroösophagealen Refluxes. Insbesondere bei übergewichtigen und adipösen Patienten bietet sich diese Operation als Alternative zur Fundoplikatio an.
Die Magenbypass-Operation wird laparoskopisch, d. h. über 5 kleine Einstiche in die Bauchdecke, durchgeführt. Vor der Operation sollte unbedingt eine zweiwöchige Flüssigphase eingehalten werden. Dadurch kommt es zu einer Verminderung der Lebergröße um ca. 30%. Es entsteht mehr Platz in der Bauchhöhle, sodass die Operation einfacherer und dadurch für den Patienten sicherer durchführbar wird. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass eine präoperative Gewichtsreduktion von einigen Prozentpunkten des Körpergewichtes zu einer besseren langfristigen Gewichtsabnahme führt.
Eine lebenslange Einnahme von Vitaminen, Spurenelementen und Mineralien (Calcium, ggf. Eisen, Magnesium) ist zwingend erforderlich, um Mangelerscheinungen vorzubeugen. Es ist zu beachten, dass einige Mangelerscheinungen zu Krankheiten führen, die zum Teil nicht mehr rückgängig zu machen sind.

Omega loop-Magenbypass

Der Omega loop-Magenbypass ist eine besondere Form der Magenbypass-Operation, bei der nur eine Darmverbindung zwischen dem Magenpouch und dem Dünndarm hergestellt wird. Aus diesem Grund wird diese Bypassform auch Ein-Anastomosen-Bypass oder Minibypass genannt.
Im Rahmen der Operation wird am Mageneingang ein kleiner Teil des Magens vom übrigen Magen abgetrennt. Dieser Anteil ist in der Regel deutlich länger als bei dem Roux-Y-Magenbypass und wird ebenfalls Magenpouch genannt. Der Hauptteil des Magens wird wie beim Roux-y-Magenbypass von der Nahrungspassage ausgeschaltet, deshalb die Bezeichnung Magenbypass (vom englischen Wort bypass = Umgehung). Der Restmagen verbleibt im Patienten. Auch der Omega loop-Magenbypass kann, falls erforderlich, komplett zurückgebaut werden. Der Magenpouch wird anschließend mit dem Dünndarm so verbunden, dass die Nahrung erst verspätet mit den Verdauungssäften (Gallenflüssigkeit, Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit) zusammenkommt. Die Länge des von der Nahrungspassage ausgeschalteten Dünndarmes beträgt dabei ca. 200cm.
Als Hauptmechanismus für den Gewichtsverlust wird die Nahrungsrestriktion angesehen. Hormonale Veränderungen (GLP-1 Hormon, Ghrelin) und eine milde Malabsorption von Fett durch Gallensäureabsorption unterstützen die Gewichtsabnahme und beeinflussen die Insulinregulation. Der positive Effekt auf eine vorbestehende Diabeteserkrankung ist bei diesem Verfahren sehr ausgeprägt. Auch andere Komorbiditäten und Faktoren, die zur Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) führen, wie erhöhte Cholesterin- und Fettwerte im Blut, werden durch einen Omega loop-Magenbypass effektiv verbessert. Die Langzeitdaten beim Gewichtsverlust zeigen für den Omega loop-Magenbypass einen Vorteil von zehn bis 15 Prozent gegenüber dem Roux-Y-Magenbypass.
Der Nachteil dieses Verfahrens ist der potenzielle Gallereflux. Das Risiko von ulzerösen Komplikationen (Geschwürbildung) einschließlich Blutungen und Stenosen (Engstellung) im Bereich der Anastomose zwischen Magen und Dünndarm ist relativ hoch. Auch kann nicht definitiv ausgeschlossen werden, dass es durch den dauerhaften Gallensäurenreiz zu einer Entartung der Schleimhaut kommen kann. Aus diesem Grund gibt es die Empfehlung, dieses Verfahren vorzugsweise nur bei Patienten mit einem Alter über 40 Jahren einzusetzen. Etwa zehn Prozent aller Patienten mit Omega loop-Bypass benötigen eine Revisions-Operation zur Beseitigung des Refluxes (in der Regel eine Umwandlung in einen Roux-Y-Magenbypass).
Aus diesen Gründen gilt aktuell der Roux -Y-Magenbypass immer noch als Standard-Operation in der Adipositaschirurgie. Gelegentlich wird während einer Operation entschieden, statt eines ursprünglich vorgesehenen Roux-Y-Magenbypass einen Omega loop-Magenbypass durchzuführen. Grund dafür kann zum Beispiel eine vergrößerte Leber oder insgesamt fehlender Platz im Bauchraum während der Operation sein, was die Durchführung einer zweiten Darmverbindung erschwert.
Die Omega loop-Magenbypass wird wie der Roux-Y-Magenbypass laparoskopisch, d. h. über 5-6 kleine Einstiche in die Bauchdecke, durchgeführt. Vor der Operation sollte wie bei jeder adipositaschirurgischen Operation unbedingt eine zweiwöchige Flüssigphase eingehalten werden (s.o.).
Eine lebenslange Supplementation (Nahrungsmittelergänzung) von Vitaminen, Spurenelementen und Mineralien (Calcium, ggf. Eisen, Magnesium) ist zwingend erforderlich, um Mangelerscheinungen vorzubeugen.

Distaler Magenbypass

Der distale Magenbypass ist im Prinzip ein modifizierter Roux-Y-Magenbypass. Magenpouch und Magen-Dünndarm-Anastomose werden wie beim klassischen (bzw. proximalen) Roux-Y-Magenbypass erstellt. Allerdings wird der Dünndarmschenkel mit den Verdauungssäften erst kurz vor der Bauhin’schen Klappe mit dem anderen Dünndarmschenkel in Verbindung gebracht und dadurch die Nahrungsbestandteile verspätet im Verdauungstrakt mit den Verdauungssäften zusammengeführt. Je nach Länge der gemeinsamen Strecke führt dies zu einer deutlichen Malabsorption. Die Kombination von höhergradiger Restriktion und höhergradiger Malabsorption führt jedoch immer zu einer gefährlichen Situation, und es drohen verschiedene Mangelerscheinungen und vor allem ein Eiweißmangel. Aus diesem Grund kommt der distale Magenbypass als primäre Operation praktisch nicht infrage.
Anders ist die Situation beim primären oder sekundären Therapieversagen nach klassischem Roux-Y-Magenbypass, das heißt bei unzureichendem Gewichtsverlust nach Roux-Y-Magenbypass oder bei einem erneuten Gewichtsanstieg. In diesen Fällen kann unter bestimmten Voraussetzungen von einer mangelnden Restriktion ausgegangen werden. Hinweise darauf finden sich im Ernährungsverhalten sowie durch Zusatz-Untersuchungen (Magenspiegelung, spezielle CT-Untersuchungen mit Kontrastmittel). In diesen Fällen von mangelnder Restriktion (es handelt sich dabei um eine spezielle Negativ-Selektion von Bypass-Patienten) kann eine Umwandlung eines klassischen Roux-Y-Magenbypasses in einen distalen Magenbypass durch die Hinzunahme einer deutlichen Malabsorption das Gewichtsproblem dauerhaft lösen helfen.
Der distale Magenbypass wird somit heutzutage nahezu ausschließlich als Umwandlungsoperation durchgeführt. Die Umwandlung von einem klassischen Roux-Y-Magenbypass in einen distalen Magenbypass wird laparoskopisch durchgeführt und ist technisch eine relativ einfache und risikokarme Operation. Sie kann eine gute Möglichkeit sein, wenn es nach Roux-Y-Magenbypass nicht zu einer zufriedenstellenden Gewichtsreduktion kommt oder das Gewicht wieder kontinuierlich und unkontrolliert ansteigt.
Bei allen malabsorptiven Operationsverfahren muss gewährleistet sein, dass die Patienten ihre Supplementation mit Vitaminen, Spurenelementen und Mineralien (Nahrungsmittelergänzung) gewissenhaft zu sich nehmen. Die Umwandlung eines proximalen in einen distalen Magenbypass mit Hinzunahme einer malabsorptiven Komponente sollte daher ausschließlich bei Patienten durchgeführt werden, die durch eine bislang kontinuierliche Einnahme der Supplementation eine gute Compliance bewiesen haben. Bei diesen Patienten kann davon ausgegangen werden, dass sie auch in Zukunft die Supplementation zuverlässig weiternehmen werden.

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro

Die biliopankreatische Diversion (BPD) wurde erstmals 1976 von Nicola Scopinaro in Genua durchgeführt und ist eine der effektivsten bariatrischen Operationen. Die Operation therapiert nicht nur das Übergewicht sondern insbesondere den Diabetes mellitus und weitere metabolische Erkrankungen. Bei der Operation wird der Magen auf ein Volumen von 200-300ml verkleinert, der Restmagen (Antrum) kann belassen oder entfernt werden. Anschließend wird ein großer Teil des Dünndarms umgangen, und es findet in diesem Teil keine Resorption der Nahrung statt. Die Verdauungssäfte (Gallenflüssigkeit und Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit) werden erst deutlich später der Nahrung zugeführt. Insgesamt stehen nur 50 bis 100 cm Dünndarm für die Verdauung zur Verfügung
Durch die Umleitung der Verdauungssäfte kommt es zu einer dauerhaften und selektiven Verminderung der Resorption für Fett und Stärke. Die Gewichtsreduktion beträgt innerhalb der ersten zwei Jahre ca. 80% des Übergewichts. Im Gegensatz zu allen restriktiven Operationsverfahren findet man nach Durchführung eines BPD jahrzehntelange Gewichtskonstanz.
Als Folge der gezielt herbeigeführten Verdauungsstörung kommt es zu Veränderungen des Stuhlgangs. Es kommt dauerhaft zu übelriechenden Stühlen. Oftmals bestehen anfänglich nach der Operation Durchfälle. Diese sind in der Regel jedoch im Laufe der Zeit rückläufig. Des Weiteren berichten Patienten über einen veränderten Körpergeruch. Den Patienten muss klar sein, dass postoperativ lebenslang Supplemente (Vitamine, Spurenelemente, Calcium, Eisen, etc) in Form von Tabletten, Pulver bzw. Injektionen zugeführt werden müssen. Eine tägliche Zufuhr von 80 bis 120g Eiweiß (Proteine) ist notwenig, ggf. müssen zusätzlich zur Nahrung Eiweiß-Shakes eingenommen werden. Mangelerscheinungen müssen vermieden werden. Sie können schwerwiegende und nicht rückbildungsfähige Komplikationen hervorrufen. Daher benötigen gerade diese Patienten eine lebenslange Nachsorge in einem geeigneten Zentrum.
Andererseits ist die biliopankreatische Diversion sowohl in der ursprünglichen Form nach Scopinaro als auch in der modifizierten Form mit duodenalem Switch bei weitem das beste Operationsverfahren zur Behandlung des Typ-2 Diabetes mellitus. Solange Patienten mit Diabetes Typ II nicht länger als 10 Jahre Insulin gespritzt haben, besteht eine über 90%ige Chance auf komplette und langfristige Remission des Diabetes, das heißt es kommt zum Verschwinden der Erkrankung, die Patienten brauchen kein Insulin mehr zu spritzen, keine antidiabetischen Medikamente mehr einzunehmen, die Blutzuckerwerte und der Langzeitwert für eine gute Blutzuckereinstellung, der HbA1c-Wert, normalisieren sich. Wenn die Patienten ihre Supplementierung regelmäßig einnehmen, treten selten Komplikationen auf, und die Lebensqualität wird von den Patienten als außerordentlich gut bezeichnet.

Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch

Der wesentliche Unterschied zwischen dem BPD nach Scopinaro und dem BPD mit duodenalem Switch (BPD-DS) ist der Erhalt des Magenpförtners beim BPD-DS und einer vertikalen statt horizontalen Resektion des Magens. Auch diese Operation kann laparoskopisch durchgeführt werden. Aus technischen Gründen und aus Sicherheitsgründen empfiehlt es sich in der Regel (besonders bei sehr adipösen Patienten), die Operation in zwei zeitlich getrennten Schritten durchzuführen (zweizeitige Operationstechnik). Zunächst wird ein Schlauchmagen hergestellt, so dass der Patient deutlich an Gewicht abnimmt. In einem zweiten Schritt wird dann der eigentliche duodenale Switch durchgeführt.
Der Begriff des duodenalen Switches erklärt sich folgendermaßen: switch ist ein englisches Wort und bedeutet „Schalter“. Der Zwölffingerdarm (Duodenum) ist der Darmabschnitt, der unmittelbar hinter dem Magenpförtner beginnt und dann in den Dünndarm übergeht. Bei der Operation wird der Zwölffingerdarm einige Zentimeter hinter dem Magenpförtner durchtrennt. Dann wird der Dünndarm an einer genau abgemessenen Stelle durchtrennt und eine Dünndarmschlinge so an den Zwölffingerdarm angeschlossen, dass die Nahrung nicht mehr in den weiteren Zwölffingerdarm gelangt, sondern direkt in einen tiefen Abschnitt des Dünndarmes („duodenale Switch“). Die Dünndarmschlingen werden so zusammengeführt, dass nur eine kurze gemeinsame Strecke (common channel) von 75 bis 100cm entsteht, in der die Nahrungsbestandteile mit den Verdauungssäften zusammenkommen.
Die Auswirkungen des BPD-DS auf alle metabolischen Erkrankungen sind sehr ähnlich wie beim klassischen BPD nach Scopinaro. Es kommt zu einer dauerhaften Gewichtsreduktion von durchschnittlich 80% des Übergewichtes, in fast allen Fällen zu einem langfristigen Verschwinden vom Typ-2 Diabetes und dem metabolischem Syndrom, in den meisten Fällen zu einem Verschwinden von Fettstoffwechselstörungen, Verbesserung oder Verschwinden von arteriellem Bluthochdruck und Fettleber, sowie in der Regel Verschwinden vom obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom. Beide Operationsverfahren können nach heutigem Wissen als gleichwertig bezeichnet werden. Ein großer Vorteil des BPD-DS ist allerdings in den Zeiten der laparoskopischen Chirurgie, dass er zweizeitig durchgeführt werden kann und dadurch das Gesamtrisiko des Eingriffs erheblich gesenkt werden kann.
Bei dieser Operation besteht aufgrund der technischen Komplexität das höchste perioperative Risiko aller bariatrischen Eingriffe.
Der BPD-DS ist ein malabsorptives Verfahren. Das bedingt einerseits die hohe Wirksamkeit, andererseits sind damit Gefahren hinsichtlich möglicher Mangelerscheinungen verbunden. Eine lebenslange tägliche Supplementierung (Nahrungsmittelergänzung) mit Vitaminen, Spurenelemente, Calcium, ggf. Eisen und Magnesium ist zwingend erforderlich. Vitamin B12 und Vitamin D3 müssen alle 3 Monate gespritzt werden. Es sollten täglich 80 bis 120g Eiweiß zu sich genommen werden. Die Ernährungsweise muss sich entsprechend umstellen: bei jeder Mahlzeit sollten zunächst die Eiweißreichen Bestandteile gegessen werden (Fleisch, Fisch, Käseprodukte) und zum Schluss die Kohlenhydrate. Da die Sättigung früh einsetzt, werden die Kohlenhydrate dann evtl. nicht mehr gegessen. Alle Patienten mit einem BPD (in allen Modifikationen) bedürfen einer lebenslangen spezifischen Nachsorge. Regelmäßige Blutuntersuchungen sind zwingend erforderlich, um drohende Mangelzustände sowie andere mögliche Komplikationen frühzeitig erkennen und rechtzeitig behandeln zu können.

Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S)

Der SADI-S ist ein relativ neues Verfahren. Es handelt sich um eine Modifikation des BPD mit duodenalem Switch (BPD-DS). Es wird nur noch eine Anastomose hergestellt. Das Verfahren des SADI-S hat eine restriktive Komponente durch die Schlauchmagenbildung, aber es wirkt wie alle Formen des BPD vor allem durch die malabsorptive Komponente.
Der Unterschied zum BPD-DS besteht darin, dass nur der Zwölffingerdarm und nicht auch der Dünndarm durchtrennt wird. Der Dünndarm wird von der Bauhin’schen Klappe ab rückwärts ausgemessen und bei 250cm mit dem Zwölffingerdarm verbunden. Die Strecke des sog. Common Channels beträgt somit 250cm. Der Vorteil gegenüber dem BPD-DS liegt vor allem in der einfacheren Operationstechnik und darin, dass nur eine Anastomose bei der Operation hergestellt werden muss. Dadurch wird die Operationszeit verkürzt und das Operationsrisiko vermindert. Da noch keine Langzeitergebnisse vorliegen, kann der Stellenwert des SADI-S gegenüber dem BPD-DS noch nicht abschließend beurteilt werden.

Biliopankreatische Diversion nach Larrad

Die Biliopankreatische Teilung nach Larrad ist eine Modifikation der biliopankreatischen Teilung nach Scopinaro. Diese Modifikation wurde entwickelt, um insbesondere die Gefahr des Eiweißmangels zu vermindern. In der Tat kommt es bei dieser Modifikation zu fast keinen Eiweißmangelzuständen.
Bei dieser Operation wird der Magen subtotal reseziert. Die Verdauungssäfte (biliopankreatisch) werden 50cm vor dem Dickdarm eingeleitet. Jedoch wird die Verdauungssäfte- führende Schlinge mit 50cm ebenfalls kurz gehalten, woraus sich eine lange alimentäre (die Nahrung führende Schlinge) ergibt. Dadurch kommt es im Vergleich zum BPD nach Scopinaro zu einer leichten Abschwächung der malabsorptiven Komponente, da in dieser Schlinge auch ohne die Verdauungssäfte bereits eine gewisse Nährstoffaufnahme stattfindet. Die Technik kann auch als duodenaler Switch mit Erhalt des Pylorus durchgeführt werden.
Mit 50cm ist ein wesentlich kürzerer Anteil des proximalen Jejunums (das ist der obere Dünndarm) von der Nahrungspassage ausgeschaltet als beim BPD nach Scopinaro oder auch beim BPD mit duodenalem Switch (BPD-DS). Es ist exakt die gleiche Länge wie beim Roux-Y-Magenbypass. Daher ist die Wirkung des BPD nach Larrad auf einen Typ-2 Diabetes ähnlich gut wie beim Roux-Y-Magenbypass, aber möglicherweise weniger effektiv als beim BPD nach Scopinaro oder beim BPD-DS. Allerdings gibt es dazu bislang keine vergleichenden Studien.
Weitere metabolische Operationen
In dem Abschnitt „weitere metabolische Operationen“ geht es um die Behandlung des Diabetes Typ II, wo wir Ihnen zwei Operations-techniken, die jeweils nach den Erfindern dieser Methode benannt sind, vorstellen:
Transit bipartition nach Santoro
Transit bipartition bedeutet „intestinale Zweiteilung“. Es handelt sich um ein Verfahren zur Behandlung des Diabetes Typ II in Verbindung mit Adipositas. Neben einer standardmäßigen Schlauchmagenbildung wird eine Verbindung zwischen dem unteren Dünndarm und dem unteren Teil des Magens hergestellt. Es wird kein Darmanteil durchtrennt. Die Nahrung, die den Schlauchmagen passiert, kann entweder den „normalen Weg“ über den Magenpförtner, den Zwölffingerdarm in den Dünndarm gehen, oder sie kann direkt in den unteren Dünndarm gelangen und dort hormonelle Mechanismen in Gang setzen, die zu einem frühen Sättigungsgefühl führen und eine rasche Verbesserung der metabolischen Situation bewirken. Dadurch dass ein Teil der Nahrung den normalen Weg geht, kommt es nicht zu den Erscheinungen der Malabsorption.

Ileum-Transposition nach Paula

Auch hier sollen möglichst optimale metabolische Effekte erzielt werden, ohne die Nachteile der Malabsorption in Kauf nehmen zu müssen.
Das Operationsverfahren ist komplex. Neben einer Schlauchmagenbildung wird der Zwölffingerdarm wie beim duodenalen Switch durchtrennt, das untere Ende dabei verschlossen. Ein Teilstück des unteren Dünndarmes (vom sogenannten Ileum) wird dann dem Darmtrakt entnommen und zwischen dem magennahen Zwölffingerdarm und dem oberen Dünndarm wieder eingefügt (Transposition). Zuletzt wird der untere Dünndarm, wo ein Teilstück entnommen wurde, wieder miteinander verbunden. Auch diese Operation ist laparoskopisch mit vertretbarem Risiko durchführbar.
Für beide metabolischen Operationen, gibt es gute mittelfristige Daten. Beide Verfahren sind sicher und effektiv. Der Stellenwert dieser metabolischen Operationen ist im Vergleich zu anderen metabolischen Operationsverfahren jedoch noch nicht abschließend zu beurteilen.
Umwandlungs- und Revisionsverfahren
Redo-Eingriffe können bei vielen Problemen oder Komplikationen nach adipositaschirurgischer Behandlung indiziert sein. In der Regel handelt es sich um einen Wechsel von einem restriktiven Verfahren (z.B. Magenband, Schlauchmagen oder vertikale Gastroplastik) zu einem kombiniert restriktiv-malabsorptiven Verfahren (z.B biliopankreatische Diversion, biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch oder Magenbypass). Als Revisionseingriffe werden Operationen bezeichnet, deren Zweck die Wiederherstellung der Restriktion ist (z.B. Re-Banding, Pouch-Nachresektion nach Magenbypass, blind-loop-Nachresektion nach Magenbypass, Banding nach Magenbypass oder Schlauchmagen, Nachresektion nach Schlauchmagen) oder die Beseitigung von aufgetretenen Nebenwirkungen und Komplikationen (z.B. bei Dumping, Mangelernährung oder Refluxerkrankung).
Entscheidend ist, in einer individuellen Situation die beste Lösung für das Problem des individuellen Patienten zu finden. Voraussetzung dafür ist eine große Erfahrung in der konservativen und operativen Adipositasbehandlung.
Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich gerne an das Team der Adipositaschirurgie des Klinikum Niederrhein.

J. Erhard

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